Glosario de términos y acrónimos

Para comprender mejor su cobertura y hacer la mejor selección de plan para sus necesidades específicas, es útil estar familiarizado con el vocabulario de atención médica. Tómese un momento para revisar estos términos, a los que se puede hacer referencia en este sitio web de beneficios.

Cantidad permitida – Monto máximo en el que se basa el pago por servicios médicos cubiertos. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia.

Facturación de saldo – Cuando un proveedor de atención médica factura a un paciente la diferencia entre el monto permitido por la compañía de seguros y el cargo del proveedor. Si el cargo del proveedor es $250 y el monto permitido es $170, el proveedor puede facturar al paciente los $80 restantes. Un proveedor dentro de la red no puede facturarle el saldo por los servicios cubiertos.

Coseguro – Su parte del costo de un servicio médico cubierto calculado como un porcentaje del monto permitido para el servicio. El plan médico paga el resto del monto permitido. Revise los planos cuidadosamente para comprender su responsabilidad. Usted es responsable del coseguro hasta que alcance el desembolso máximo de su plan.

copago – Un copago es una cantidad fija que usted paga en el momento del servicio. Para servicios médicos específicos, es posible que tenga un copago, un cargo específico requerido por su compañía de seguros para ciertas visitas médicas, dentales o de la vista. Si bien los copagos generalmente no cuentan para el deducible, sí cuentan para su desembolso máximo. Los copagos son más comunes para medicamentos recetados, visitas al consultorio, atención de urgencia y visitas a la sala de emergencias.

Deducible – El monto que debe pagar de su bolsillo por los gastos elegibles antes de que el plan de salud comience a pagar los beneficios. Su plan no pagará nada por ciertos servicios médicos hasta que haya alcanzado el monto de su deducible. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios, por ejemplo, servicios que están cubiertos por un copago.

Explicación de Beneficios (EOB) – Una EOB explica cuánto debe, el costo total de la atención, cuánto pagó su plan y el monto que un médico u otro profesional de atención médica dentro de la red puede cobrar a un miembro.

Formularios – Un formulario es una lista de medicamentos aprobados que su compañía de seguros acepta ayudar a cubrir.

Cuenta de Gastos Flexible (FSA) – Un acuerdo que proporciona un mecanismo para que los participantes paguen ciertos gastos médicos y/o de atención de dependientes antes de impuestos.

Plan de salud con deducible alto (HDHP) – Un HDHP brinda cobertura para visitas al médico, atención hospitalaria, atención de emergencia y medicamentos recetados. Debe alcanzar el deducible antes de que el plan comience a pagar. Para ayudarlo a cubrir los costos de bolsillo, como su deducible, puede abrir una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Puede contribuir con dólares antes de impuestos para pagar los gastos médicos elegibles libres de impuestos.

Organización de mantenimiento de la salud (HMO) – Un plan HMO ofrece acceso a médicos y especialistas dentro de la red del plan únicamente. Si visita a un proveedor fuera de la red, será responsable del costo total de los servicios recibidos. No hay que cubrir ningún deducible y normalmente usted paga un copago por los servicios médicos. Deberá seleccionar un médico de atención primaria (PCP) para coordinar su atención médica, incluidas las derivaciones a especialistas.

Cuenta de ahorros para la salud (HSA) – Una HSA es una cuenta de ahorros médicos con ventajas impositivas disponible para quienes están inscritos en un plan de salud con deducible alto (HDHP). Los fondos se pueden utilizar para pagar gastos de atención médica calificados según las pautas del IRS. Los fondos aportados a una cuenta no están sujetos al impuesto federal sobre la renta al momento del depósito.

Proveedor dentro de la red – Un proveedor dentro de la red es un proveedor de atención médica que tiene un contrato de servicio con su compañía de seguro médico o plan de salud para brindarle servicios con un descuento. Esto permite a los participantes recibir atención a un precio reducido en comparación con la atención recibida por proveedores fuera de la red.

Proveedor fuera de la red – Un proveedor fuera de la red no tiene un contrato de servicio con su compañía de seguro médico o plan de salud. Sus costos de bolsillo pueden aumentar y los servicios pueden estar sujetos a facturación del saldo.

Desembolso máximo – Lo máximo que paga durante el año del plan antes de que su plan comience a pagar 100% del monto permitido. Este límite no incluye su prima ni los cargos de saldo facturado.

Partícipe – Empleado o dependiente inscrito en un plan de beneficios.

Organización de proveedores preferidos (PPO) – Un plan PPO le brinda flexibilidad para elegir un proveedor dentro o fuera de la red. Los planes PPO pueden tener deducibles y copagos más bajos pero primas más altas para los empleados.

Preautorización – Una determinación del plan de salud de que un servicio médico, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es médicamente necesario.

Proveedor preferido – Un proveedor preferido es un proveedor que tiene un contrato de servicio con su compañía de seguro médico o plan de salud y tiene una designación de costo y calidad.

Cobertura de medicamentos recetados – El formulario de una compañía de seguro médico es una lista de medicamentos aprobados por la FDA cubiertos por el plan médico. Cada medicamento se clasifica en un nivel y cada nivel determina el costo que usted pagará por el medicamento.

Servicios Preventivos – El conjunto de servicios, como exámenes de rutina y vacunas, que apoyan el mantenimiento de su salud. Estos servicios están cubiertos en su totalidad por su plan de salud y se basan en pautas federales. Deben ser administrados por un médico dentro de la red. Consulte a su proveedor de seguros para obtener una lista de servicios preventivos.

Médico de atención primaria – Un médico que incluye un médico, un doctor en medicina, un internista, un médico de familia, un médico de cabecera, un obstetra/ginecólogo y un pediatra que brinda una variedad de servicios médicos.

Especialista – Un médico que se enfoca en un área específica de la medicina o grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones.

Cargos habituales, habituales y razonables (UCR) – El cálculo que realiza un proveedor de atención médica de lo que determina que es la tarifa apropiada a pagar por un servicio de atención médica específico.